【案例简介】本案例报告了一名因外展救助被发现的流浪老人。服务对象胡奶奶，81岁，二十余年前从云南流落至山东，与张爷爷搭伴生活，无子女，户籍已迁入本地并享受低保。因语言障碍、身世自卑及与云南女儿长期失联，老人长期处于“法律身份已落、心理归属仍漂着”的状态，户口虽在本地，心却一直漂泊无依。社会工作者以社会支持理论为指导，从五个层面开展服务：强化夫妻互助、激活血缘归属、构建地缘归属、改善居家安全、促进社区融入，并将重塑心理归属贯穿全程。通过帮助老两口建立日常沟通仪式、协助恢复母女联系、对接邻里与志愿者资源、实施居家环境与照明改造、引导老人参与社区手工小组并传授云南传统手艺，逐步构建起多层次的支持网络。本案例展示了社会支持视角下流落老人归属重建的完整路径。

一、接案：发现“漂着”的胡奶奶

2026年春节前夕，社会工作者在“幸福来敲门 贴心探访”项目外展服务中，走进一处低矮简陋的农家院落。院内杂物散堆，屋内灯光昏暗，一位身形瘦小、神色木然的老人独坐角落。见陌生人进来，她本能地往后缩，操着浓重云南口音怯怯问道：“你们找哪个？”这位是胡奶奶，81岁，二十多年前从云南山区流落至此，被张爷爷收留，两人搭伴生活，无子女。户籍已迁至本地，享受低保。她在云南有一个60多岁的女儿，但因早年交通通讯不便、双方经济困难，母女关系虽未断绝，却长期处于休眠状态。胡奶奶表示与老伴也无话可聊，加上口音隔阂和身世自卑，极少出门，生活孤独压抑，精神关怀严重匮乏。她低声叹息：“我这辈子像没根的草，有人能陪我说说话，我就知足了。”

二、预估：困境与需求

（一）多维困境。社会工作者从六个维度对服务对象进行评估：生理方面，81岁高龄，机能衰退，自理能力有限；心理方面，长期孤独自卑，情绪低落；经济方面，低保金及丈夫卖菜收入仅够糊口；家庭关系方面，与丈夫缺乏情感交流，与女儿联络极少；社会交往方面，方言障碍导致邻里往来少，无社区参与；居家环境方面，脏乱昏暗，照明损坏，线路老化，存在较大安全隐患。

（二）需求评估。胡奶奶的核心困境在于归属感缺失，户籍虽已迁至本地，内心却始终觉得自己是“漂来的”。当前她最需要的不是物质救助，而是被倾听、被陪伴、被需要、被认可。同时，居家安全是紧迫问题——室内照明损坏，夜间摸黑易摔；线路老化，存在火灾隐患。

（三）可用资源。张爷爷有责任感和行动力；社会工作者可链接志愿者和爱心电工；邻居并非冷漠；有女儿可寻；村委有活动场所。胡奶奶掌握云南辣椒酱制作和植物染布技能，可转化为社区融入的独特资本。

三、计划：社会支持视角下的归属重建

（一）理论依据：社会支持理论认为，个体通过正式与非正式支持网络应对生活压力。本案例中，服务对象的支持系统严重薄弱，核心任务是重建多层面的社会支持网络，以此实现归属重建。

（二）服务目标：本案例以社会支持理论为指导，从五个层面帮助服务对象重建支持网络：夫妻互助、血缘归属、地缘归属、居家安全、社区融入。前四个层面分别强化家庭情感、修复母女纽带、建立邻里关心、改善居住安全；社区融入引导其从“被救助者”转变为“有贡献者”。重塑心理归属作为主线，贯穿于每一次服务之中。

（三）核心判断：居家安全是归属感的前提条件——没有基本的生活安全保障，其他层面的支持将失去根基。社区融入是实现归属感质变的关键环节：当服务对象感受到自己能够为他人作出贡献、被他人所需要时，归属感才能真正扎下深根。帮助胡奶奶从“被人帮”走向“能帮人”，是本案例实现归属重建的核心路径。

四、介入过程

（一）第一阶段：建立信任与家庭支持（第1—2次）

在建立信任与家庭支持阶段，社会工作者以倾听生命故事为切入点，引导胡奶奶讲述流落经历，使其积压多年的情绪得到有效宣泄。社会工作者充分肯定张爷爷多年来的照料付出，引导其学会用日常问候表达关心与爱意，并协助胡奶奶与失联多年的云南女儿恢复联系，建立每周定期通话机制，使母女情感纽带得以重新联结。为进一步增进夫妻情感交流，社会工作者与老两口共同商定“每天三件小事”：出门告知去向、晚饭后共坐十分钟、睡前问候一句。通过上述干预，夫妻关系逐步从“搭伴过日子”转向“相互看见”，母女关系从失联走向常态沟通，家庭支持功能得到增强。

（二）第二阶段：居家安全与环境改善（第3—4次）

社会工作者组织志愿者为老人清理杂物、消除安全隐患。杂物清理与归置由张爷爷担任总指挥，夫妻俩协作配合，在劳动中促进了互助关系。针对全屋照明损坏、线路老化问题，社会工作者链接爱心电工资源，完成线路更换、节能灯及安全扶手安装，提升了居家安全水平。胡奶奶表示“晚上起来不怕摔了”，张爷爷也反映生活更为便利。社会工作者将村委及志愿者联系方式贴于床头，明确张爷爷负责日常巡查与报告，建立起长效安全守护机制。

（三）第三阶段：认知重塑与社区融入（第5—6次）

社会工作者在居家环境改善基础上，运用积极叙事帮助胡奶奶重构自我认知：“云南有女儿记挂着您，这边有张爷爷、村干部和志愿者，您是两处都连着根的人。”胡奶奶对此表示认同，心理归属实现关键突破。与此同时，社会工作者陪同胡奶奶逐步与邻居建立联系，增进日常互动，并协调志愿者定期上门探访。针对胡奶奶掌握云南辣椒酱制作、植物染布等传统手艺的优势，社会工作者与村委协商，在老年手工小组中增设“传统手艺分享”环节。从分享辣椒酱到教授染布技艺，胡奶奶的手艺获得邻居们的认可与赞赏。社会工作者及时给予正向反馈：“您不是‘外地来的’，您是‘带来云南味道的人’。”至此，胡奶奶完成了从“被救助者”到“有贡献者”的角色转变，心理归属实现质的飞跃。

（四）第四阶段：巩固与结案（第7次）

结案阶段，社会工作者与老两口共同回顾了四个月来的积极变化：夫妻关系明显改善，母女恢复每周通话，邻里互动显著增加，志愿者定期上门探访，居家环境实现明亮安全，社区活动参与良好。胡奶奶感慨道：“心里不空了，老伴不一样了，村里人认识我了，我的手艺也得到大家认可。”社会工作者总结道：“您从‘漂来的’变成了‘扎下根的人’——灯亮了，路通了，女儿回来了，老伴会说话了，村里人需要您了。”双方达成结案共识。

五、评估

经评估，六项目标全部达成：夫妻互助方面，“三件小事”坚持执行，夫妻交流明显增加；血缘归属方面，与女儿恢复每周定期通话；地缘归属方面，邻里走动频率增加，志愿者定期探访；居家安全方面，卫生环境优化，线路改造实现全屋照明，安装安全扶手；社区融入方面，参加手工小组并传授云南特色手艺，得到邻居赞赏；心理归属方面，老人从自认“漂来的”转变为认同“两处扎根”，自述“心里不空了”。胡奶奶在评估表上勾选“非常满意”，自评10分。

六、结案与跟进

社会工作者妥善处理了胡奶奶的离别情绪，明确告知服务结束不等于支持终止。后续跟进安排如下：志愿者每周上门探访一次，社会工作者每季度回访一次；村委将胡奶奶纳入老年手工小组骨干名单，持续邀请她参与活动并传授云南手艺；居家照明与电路安全由村委定期检查维护，确保老人生活环境安全无忧。通过以上机制，巩固服务成效，保障支持网络的可持续性。

七、总结与反思

（一）案例总结

本案例以社会支持理论为指导，将重塑心理归属贯穿于每一次服务之中，从夫妻互助、血缘归属、地缘归属、居家安全、社区融入五个层面帮助服务对象重建归属感。通过整合家庭、邻里、社区等多方资源，逐步构建起多层次、可持续的支持网络。居家环境改造让老人“晚上起来不怕摔了”，为归属感奠定了安全基础；心理归属在七次介入中逐步积累，最终使老人从自认“漂来的”转变为认同“我在这里有根”；社区融入则成为关键转折，老人从“被救助者”转变为“有贡献者”，获得邻里的认可与赞赏。五个层面相互支撑，共同托起老人漂泊多年的心，使其终于有了安放之处。

（二）专业反思

1.关于服务切入点。本案例表明，对于高龄、封闭的流落老人，居家安全改造是最有效的信任建立方式。灯亮起来的那一刻，老人说的第一句话是“晚上起来不怕摔了”——实实在在的改变，比任何言语都更能传递“有人在乎你”的信号。

2.关于心理归属的建立路径。心理归属不是一次认知重塑就能完成的，而是在每一次具体服务中逐步积累的。社会工作者所做的每一件事——倾听、打电话、扫地、装灯——都是在为“你不是漂着的”积累证据。这提示我们，心理干预不能脱离实务行动，行动本身就是最好的心理支持。

3.关于社区融入的独特价值。本案例中，胡奶奶归属感发生质变的关键节点，不是被帮助的时候，而是她发现自己也能帮助别人的时候。这一经验值得重视：让服务对象从“被救助者”转变为“有贡献者”，是实现归属感深层扎根的有效路径。

4.关于夫妻互助的可持续性。本案例中“每天三件小事”等行为干预取得了初步成效，但夫妻几十年形成的互动模式难以在短期内根本改变。后续需通过定期回访持续巩固，避免退回原有状态。同时，丈夫本人的情绪和压力也需纳入关注范围。5.关于服务期限与支持网络的可持续性。社会工作者服务有期限，但老人的需求是长期的。本案例在结案时建立了志愿者定期探访、村委定期回访、志愿者常态化服务等机制，力图实现专业支持向社区支持的平稳过渡。这提示我们，结案设计应将“退出机制”与“可持续支持机制”同步规划。